TSRM e skill mix: quando l’abuso delle professioni Medica ed Infermieristica può diventare regola.

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Professionisti non medici: Analisi introspettiva e il giusto “skill mix” sono la soluzione per “far tornare” tutte le cose.

La recente lettera della TSRM “Maria” [1] merita la richiesta circostanziata analisi, ed anche se la collega dovrà trovare un differente escamotage per essere avvicinata dal Ministro Roberto Speranza, l’occasione è comunque altresì utile per una digressione su alcuni tra gli innumerevoli aspetti del complesso orizzonte professionale che coinvolge non soltanto i Tecnici Sanitari di Radiologia Medica.

Gentile Maria,

anzitutto va detto che non si può, in conformità con certo – pure imperante – Italico cattivo gusto, lanciare il sasso e nascondere la mano: da persone mature bisogna sapersi assumere le responsabilità delle proprie affermazioni così come delle proprie azioni: Se lei è «fieramente una TSRM e… una di quelle che si è resa disponibile a far la propria parte nella campagna vaccinazione» allora – ed a maggior ragione – ha un cognome dopo il nome, preferibilmente preceduto dal titolo “TSRM dottoressa”.

Venendo subito allo stretto merito, non c’è nulla che non torni e non c’è nulla destinato a far parlare più di quanto non si sia già (ed evidentemente inutilmente) parlato e straparlato. I problemi sono sempre gli stessi come anche le colpe dei TSRM, che non studiano la normativa, o quanto meno dimostrino di non conoscerla sufficientemente e che, conseguentemente, non sanno interpretare al meglio il ruolo del professionista sanitario moderno, consapevole del proprio ruolo e, proprio per questo, al corrente sia dei propri limiti sia di come superarli nel modo più corretto ed opportuno.

Fermo restando che sul sito delle federazione TSRM PSTRP esista un elenco speciale per i TSRM «certificati per venipuntura» [2]; pratica didattica ideata e perseguita da una certa minoritaria falange di professionisti; oggettività che già da sola rende inutili e risibili domande che solo apparentemente sorgano spontanee, e che per di più diventino latrici di un disorientamento misto a frustrazione (visto anche che i professionisti inclusi in tale elenco non possano pretendere un cent in più rispetto agli esclusi – motivazione che già da sola basterebbe ad elidere la sua “vexata quaestio”), veniamo agli ulteriori motivi per cui sarebbe almeno consigliabile, in questa particolare fase storica dei TSRM, che essi NON si occupino della pratica dell’incannulamento di una vena per iniettare il mezzo di contrasto, cosa che però non è detto che non debba essere tra gli obiettivi professionali del futuro; in ogni caso ogni obiettivo va condotto in modo coerente … e soprattutto utile.

Il sostanziale motivo normativo tutt’ora vigente lo si ricava dall’enunciato espresso al comma 2° dell’art. 1 della legge 26 febbraio 1999, n. 42, recante “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”:

«Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonchè degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.»

Che tradotto in linguaggio corrente diventa: l’individuazione dei campi di attività e (soprattutto) di responsabilità di ognuna delle professioni sanitarie è effettuata contemplando in maniera integrata:

1. Il profilo stabilito dal decreto ministeriale istitutivo;
2. Il contenuto degli ordinamenti didattici dei corsi di diploma di laurea e di formazione post-base;
3. Il contenuto del codice deontologico.
Che costituiscono, i c.d. “criteri guida”; e da:
4. Le competenze previste per le professioni mediche;
5. Le competenze delle altre figure professionali laureate;

che costituiscono, i c.d. “criteri limite”.

In sintesi: la norma obbliga ogni professionista ad occuparsi esclusivamente di ciò per cui abbia stretta formale competenza, senza reciprocamente invadere altri campi professionali con la scusante della c.d. “estensione orizzontale delle competenze”; ciò anche tenendo in gran conto che nella sanità modernamente concepita non deve poter accadere, primariamente per una motivazione di gestione del rischio clinico- sanitario (mai sentito parlare di risk management?), che sia un professionista unico ad occuparsi dei pazienti (chi si sottoporrebbe ad un intervento chirurgico se in sala operatoria ci fosse un solo professionista disponibile?), a tutto ciò rispondono i criteri dettati dal c.d. “lavoro di equipe”.

Analizziamone meglio il significato, grazie al contributo del dott. A. Cester [3]:

«Lavorare in équipe significa che non è una sola figura professionale che si occupa del paziente, né che molte figure si occupano del paziente ognuna indipendentemente dall’altra, cioè in maniera separata (équipe multiprofessionale). Il lavoro di équipe significa, invece, che la cura viene effettuata da un gruppo “integrato”, cioè da persone che lavorano in modo armonico tra di loro e che condizionano il proprio compito attraverso una continua correlazione fatta di interscambi, di confronti, di contributi, di suggerimenti, di pareri … »

Ed è anche il valore tutelato dall’art. 32 Cost. che concorre nell’imporre tutto ciò: il valore della salute del singolo e della collettività.

Va anche detto che nella specifica e tipica fattispecie di conduzione di esami TC ed RMN il TSRM è già fin troppo impegnato e responsabilizzato dalla complessa attività alla sua consolle per permettersi di fare anche altro e che quindi è inaccettabile che per qualsivoglia pretestata altra “necessità”, l’ infermiere sia «richiamato a fare altro da qualche emergenza», perché sostanzialmente sarebbero violati i diritti dei pazienti, in particolare di ricevere un’assistenza adeguata alle necessità dettate dal proprio stato di salute psico-fisico.

A tutto ciò non manchi di aggiungere l’elemento forse più spinoso di tutti: la dimostrata particolare refrattarietà culturale dei TSRM, in qualche modo più o meno diffusamente condivisa da altri professionisti (infermieri non esclusi).

Nel mio ultimo recente intervento qui ad Assocarenews [4], nel merito dell’atteggiamento complessivo (sia dei rappresentanti istituzionali, sia di ogni singolo professionista) tenuto dai TSRM in riferimento all’avvento del d. lgs. 26 maggio 2000, n. 187 , Attuazione della direttiva 97/43/Euratom, ho asserito che

«Detta norma di fatto NON consente l’autonomia professionale che pure i Tecnici Radiologi hanno continuato ad ostentare, come se la nuova norma di legge non esistesse» …
Con tale atteggiamento questi attori di fatto non conseguono nè possono avocare a sè stessi alcuna competenza formale, pure ampiamente reclamabile perché acquisita e sviluppata storicamente “sul campo” e peraltro precedentemente riconosciuta (DM 26 settembre 1994, n. 746 – Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale del tecnico sanitario di radiologia medica); in assenza di un intervento (che avrebbe dovuto essere tempestivo) a cura dell’organo rappresentativo in ordine all’impugnare il controverso decreto legislativo del 2000, l’unico risultato conseguibile e di fatto conseguito è costituito dall’esporsi al rischio (tutt’oggi identificabile e riscontrabile nel suo passaggio «tantissimi di noi prendono già le vene per fare il mezzo di contrasto») di essere accusati, anche indipendentemente dalla eventuale inclusione nell’elenco di cui sopra, del reato noverato all’art. 348 del codice penale, di esercizio abusivo della professione di medico, nel caso – anche questo di assai frequente e comune evenienza – di assenza fisica anche di questa figura; esercizio abusivo oggi ben più “pesante” dopo la novella normativa introdotta dalla l. 3/2018 – Lorenzin.

Accuse che dopo il 2000 si sono poi effettivamente concretizzate in una molteplicità di casi, che sembra ancora non abbiano condotto alle migliori riflessioni possibili [5].

Tali stereotipati comportamenti di cui peraltro non si può intendere il bisogno (ossia perché mai il TSRM debba conformarsi ad un operare professionale “solitario”, concentrando su di sé ogni responsabilità giuridico-legale inerente il paziente), rappresentano il punto nodale di un atteggiamento complessivamente tanto maldestro quanto pregiudizievole dei professionisti non medici che, mutuando una espressione del Procuratore della Repubblica di Catanzaro dott. Nicola Gratteri, ho spesso voluto identificare come gli “utili idioti”; e non deve sembrare una offesa esagerata in ambito intellettuale, perché il parallelismo (sulla sola dinamica sociologica) tra la mafia ed il mondo della sanità è alquanto indovinato; nel merito della prima così si esprime il dott. Gratteri:

«Questa storia deve far capire che le regole sono per gli utili idioti che entrano a far parte della ‘ndrangheta mentre i capi non le osservano» [6].

Premesso che non si vuol dare del mafioso ad alcuno, la declinazione del parallelismo è alquanto semplice: nella sanità i capi “socialmente riconosciuti” sono i medici, con l’aggravante che mentre nella mafia gli utili idioti possono comunque legittimamente ambire a diventare dei capi, quelli della sanità sono destinati a rimanere tali per sempre, a non essere mai riconosciuti, ma paradossalmente questo risultato è corroborato dal loro stesso comportamento, per il quale continuano a voler imparare e fare “altre cose” in assenza di riconoscimento, sia accademico che amministrativo. Il caso della radioprotezione è esemplare: dopo il ripudiante intervento normativo del 2000 le competenze restano (ingiustamente ed inspiegabilmente) in capo al medico radiologo specialista ed il TSRM resta un delegato a vita ad invarianza di stipendio ed aspettative; ciò risulta aberrante se prendiamo atto del fatto che solo in tre casi in tutta Italia i professionisti sanitari (tutti infermieri) siano stati nominati alla direzione generale di aziende ospedaliere: ne hanno sicuramente i requisiti, ma il fatto che siano troppo pochi sta a stigmatizzare i fortissimi vincoli politici cui tali nomine restino ancora tristemente legate, fenomeno ugualmente condizionante la scarsità del personale dirigente delle professioni sanitarie.

Dall’altro versante (quello dei “capi”) i concorsi per i dirigenti medici sono banditi ogni giorno per decine e decine di posizioni, mentre i professionisti non medici perseverano nell’affannarsi a voler fare le cose per cui i capi mantengano avviluppatamente le competenze … e soprattutto gli onorari.

A modo di vedere di chi scrive non esiste fattispecie più stupida.

La soluzione?

I professionisti sanitari non medici devono imparare ad associare (ed esigere) alla conoscenza pratica di un atto il completo riconoscimento formale dello stesso; questo obiettivo è raggiungibile soltanto con gli opportuni comportamenti di credito intellettuale, autorità ed autorevolezza che costituiscono – per i veri professionisti – quel famoso “skill mix” cui, cara collega dal nome troppo generico, si riferisce forse senza nemmeno saperlo …

A questo punto può risultare utile l’illustrazione di qualche altro esempio (certamente non esaustivo della quanto mai ampia casistica) di altre tipiche discriminazioni da dominanza medico-forense ancora attive e quindi da contrastare:

1. Si può partire con la non più accettabile situazione per la quale lo “zoccolo duro” dei membri della classe medica cerchino ancora irriducibilmente, comunque effettivamente realizzandole, “barriere classiste” anche soltanto di tipo sociologico con gli altri “professionisti”: confini primariamente identificabili con il dare un “LEI” che non può dipendere dalla necessità di marcare legittime distanze di ruolo tra “persone diverse” (perché “diverse” non lo sarebbero più) e che né può giustificarsi con le semplici contingenti situazioni relazionali; infatti “inter eorum” i medici, che ora, giusto caso, anche disdegnano l’appellativo “dottore” per se stessi, ma contemporaneamente non vorrebbero concederlo ai professionisti sanitari (in alcuni scritti ancora insistentemente quanto indistintamente identificati come “figure professionali ausiliarie”[7]; o ancor più genericamente come operatori sanitari), continuano a dare del “tu” a colleghi anche appena conosciuti;

2. Pure è inaccettabile il comportamento – ove l’abuso ri-diventi “regola” – con cui il medico, ancora “ordini” ed il professionista sanitario, ancora “esegua” [8]; alcune distinzioni sono anche agevolate dalle strutture sanitarie stesse (assai frequentemente con a capo dei medici), con vestiario sapientemente differenziato (è sempre più dilagante il “furto” del camice bianco ad alcuni professionisti, primi tra tutti proprio i TSRM, che ironicamente per primi si erano riscattati da un odioso camice nero) [9];
3. Discriminazioni addirittura operate con assai inelegante quanto astuta “semantica” da certa pretesa “dottrina” (ove in realtà si dice un po’ ciò che si vuole); ad es. in telemedicina (ma il proposito è generalizzante) la comunicazione è definita “consulto” se sono due medici ad operarla (con l’intento di rendere esclusivo l’atto comunicativo “decisionale”) e “cooperazione sanitaria” (ausiliarietà, quindi, anche della comunicazione) se invece operata da un medico con chiunque altro).

È assai chiaro quale sia l’intento: ricordando che le caratteristiche distintive dell’attività dei pubblici ufficiali sono la delibera, l’autorizzazione e la certificazione, le cui due ultime in sanità risultano effettivamente riunite nel documento di diagnosi medica, è evidente la forzatura a che tale atto permanga in un “alvo” formalmente chiuso ad altri, ai “non medici” , anche se invece nella realtà tale “consulto” è sempre più frutto (cfr. quanto su detto sul lavoro d’equipe) di un mutuo concorso intellettuale tra professionisti sanitari e medici, o come sarebbe meglio definibile – “peer to peer” – tra professionisti sanitari; e laddove la qualifica di pubblico ufficiale (e non di incaricato di pubblico servizio) spetterebbe – e non limitatamente ai soli atti scritti – anche a tutti i professionisti laureati non medici.

La “casistica” potrebbe continuare …

In sintesi e concludendo, gli argomenti sono molteplici: dal vincolo di esclusività all’impedimento della attività libero professionale, dalla corresponsione di un equo stipendio che tenga conto degli effettivi anni di studio alla titolarità degli atti professionali effettivamente espletati, i professionisti sanitari laureati non medici sono chiamati essi stessi in prima persona a prendere atto, valutare e provvedere agli stessi temi, progettando strategie che li portino davvero fuori dall’ambito ancillare che purtroppo continua a perpetuarsi nella loro quotidianità professionale ed anche personale.
Come può aver notato, carissima ignota collega, la assurdità è tutta sua: non serve un Ministro della Salute per dirimere aspetti che peraltro, ed evidentemente, forse non potrebbe nemmeno trattare. Che i TSRM possano diventare vaccinatori o altro esclusivamente per dei motivi di emergenza sanitaria in realtà disegna tutta la loro subalternità ad un sistema che dovrebbero imparare a conoscere meglio e sotto ogni aspetto, per poterlo contrastare legittimamente e con merito piuttosto che subirlo, per infine arrivare a poter scegliere l’ambito che più li può soddisfare ed interessare, non dovendosi sempre “adeguare a quello che passi il convento” o non dovendosi piegare ad un ipocrita e complice ruolo pagliaccesco, nel paese dei segreti di pulcinella.

Basta pretendere da se stessi una autentica autonomia intellettuale, senza chiamare in causa, forse indebitamente, addirittura un Ministro …

Personalità politica che certamente può essere destinataria di ben altre più serie e pragmatiche iniziative.

Lei intanto cominci a farsi chiamare dottoressa … il riferimento a chi glielo dovesse contestare è il seguente: legge n. 240/2010 – comma 2° dell’art. 17 – c.d. “Riforma Gelmini”.

L’articolo TSRM e skill mix: quando l’abuso delle professioni Medica ed Infermieristica può diventare regola. proviene da AssoCareNews.it – Quotidiano Sanitario Nazionale.

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