Migliorare la presa in carico di pazienti con patologie respiratorie in emergenza Covid: lo studio da premio di Simone Biti

Con lo studio “Approccio al paziente con difficoltà respiratoria acuta e cronica in emergenza Covid-19”, Simone Biti è uno dei tre vincitori del bando dell’Accademia Medica Pistoiese Filippo Pacini

Uno studio per migliorare la qualità dell’assistenza in emergenza urgenza nei confronti di persone con patologie respiratorie non legate al virus SARS-CoV-2 in piena emergenza Covid. Con la sua tesi, dal titolo “Approccio al paziente con difficoltà respiratoria acuta e cronica in emergenza Covid-19”, Simone Biti, 23 anni, infermiere nel reparto di Medicina all’ospedale San Jacopo di Pistoia, è uno dei tre vincitori del bando dell’Accademia Medica Pistoiese Filippo Pacini. Con lui sono state premiate Giulia Verreschi con “La sindrome di astinenza neonatale: introduzione del protocollo “neonato in-dipendente” e Alice Priamiche ha presentato “Disposizioni anticipate di trattamento e donazione di organi: indagine conoscitiva su 211 professionisti”.

Un protocollo operativo che tiene conto sia della sicurezza dell’operatore che della qualità di assistenza portata avanti a domicilio sul territorio

«Insieme al mio relatore, il professor Gabriele Ricci, abbiamo analizzato l’approccio da parte del servizio di emergenza del 118 ai pazienti con patologie respiratorie durante l’emergenza Covid, che è stato senza dubbio difficoltoso – spiega Simone Biti –. La patologia respiratoria veniva affrontata principalmente come Covid, un approccio che si scontrava con il tipo di assistenza fatta prima della pandemia. Per questo abbiamo deciso di stilare un protocollo operativo che tenesse conto sia della sicurezza dell’operatore in termini di normative per la protezione dal Covid che della qualità di assistenza portata avanti a domicilio sul territorio, con le relative tecniche e manovre. Lo studio ha poi avuto un riscontro positivo all’interno del dipartimento di emergenza/urgenza di Pistoia e della Valdinievole nell’ambito del quale è stato svolto».

Analizzando 83 risposte da parte di volontari delle varie associazioni pistoiesi di soccorso e 20 risposte da parte di infermieri e medici del 118 Pistoia-Empoli, è nato così un protocollo operativo dettagliato che consente una minore esposizione degli equipaggi di soccorso di base e di automedica al rischio di contagio, riducendo la necessità di sostituire un membro o un dipendente qualora risulti infettato. E che, al tempo stesso, permette un migliore inquadramento clinico del paziente con patologie respiratorie. Riportiamo a seguire l’abstract dello studio che spiega nel dettaglio premesse, metodi e conclusioni dell’analisi effettuata.

 

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA IN EMERGENZA COVID-19

Candidato: Simone Biti: relatore: Prof. Gabriele Ricci

Razionale dello Studio

Con la diffusione sul territorio nazionale del virus SARS-CoV-2, il Sistema Sanitario Nazionale e in particolar modo le realtà territoriali dei servizi di Emergenza-Urgenza sono state messe a dura prova per continuare a prestare assistenza a livello domiciliare. Siamo passati dall’utilizzo di protocolli e schemi di intervento ben consolidati nel tempo a dover riadattare le modalità con le quali veniva prestata assistenza a domicilio del paziente con patologia respiratoria acuta, prevenendo la diffusione ulteriore del patogeno e sconsigliando manovre ad alto rischio che potessero generare droplets. I sanitari e i volontari, secondo queste linee di indirizzo, sono chiamati a effettuare soltanto il minimo indispensabile di fronte a un paziente sospetto Covid-19 o confermato. Ma poiché  questa patologia si può manifestare con sintomatologia severa così come altre patologie determinanti insufficienza respiratoria acuta, ci siamo posti il seguente quesito: I protocolli e le linee guida rilasciate nel periodo di emergenza nazionale da Covid-19 per la gestione territoriale di patologie respiratorie, sono stati chiari e sufficienti a far fronte al numero crescente di chiamate al 118, rispettando i criteri di qualità offerti antecedentemente alla diffusione del virus sul nostro territorio? Di fronte a una severa sintomatologia di distress respiratorio, è giusto ridurre a poche ed essenziali situazioni l’utilizzo di Cpap, aerosolterapia o intubazione a domicilio laddove il paziente lo necessita?

Materiali e metodi

Sono stati sono stati identificati tutti quei documenti inerenti alla gestione dell’emergenza Covid- 19 sul territorio della provincia di Pistoia, rilasciati dal febbraio 2020 ed analizzati alla ricerca di eventuali criticità. Per avere un punto di vista ed un parere dai diretti interessati è stato somministrato un questionario agli infermieri e medici del 118 Pistoia-Empoli e uno ai volontari delle associazioni territoriali della provincia di Pistoia con i seguenti criteri d’inclusione: Infermieri e medici della centrale operativa 118 Pistoia-Empoli; Infermieri e medici 118 territoriali sedi di Pistoia, Agliana, Pescia, Montecatini Terme, Lamporecchio; Associazioni volontariato Anpas, Misericordia e Croce Rossa della provincia pistoiese. Inoltre è stato utilizzato il calcolo statistico tramite l’utilizzo di grafici ODDS Ratio e calcolo del P-value per mettere in relazione le risposte ad alcuni quesiti dei questionari, sotto forma di tabella di contingenza, al fine di rafforzare la tesi della ricerca.

Analisi e discussione dei principali risultati di interesse infermieristico

Sono state ottenute 83 risposte da parte di volontari delle varie associazioni pistoiesi di soccorso e 20 risposte da parte di infermieri e medici del 118 Pistoia-Empoli. Analizzando i protocolli rilasciati nell’ultimo anno circa la gestione territoriale dei pazienti con sintomatologia riferibile a sospetto Covid-19 e confrontandoli con le risposte fornite sia dai soccorritori volontari che infermieri/medici si evidenzia: un sostanziale accordo riguardo l’efficacia e la soddisfazione dei momenti di formazione ricevuti inerenti l’utilizzo dei DPI sul luogo di lavoro.

La conferma che l’assistenza territoriale al paziente con patologia respiratoria acuta si è modificata a seguito della diffusione del virus sul nostro territorio, portando alla luce un certo grado di incertezza per quanto concerne il metodo di approccio ad un possibile soggetto contagiato positivo, su quali interventi poter mettere in atto e quali no. I protocolli sono risultati poco chiari o troppo spesso modificati. Vi è stato un aumento dei tempi di risposta alle chiamate di emergenza causato dalla necessità di vestizione del personale volontario/medico-infermieristico prima della partenza o una volta giunti sul posto, e dall’aumentato numero di interventi che ha occupato gran parte delle squadre del territorio pistoiese con il rischio di carenza di mezzi e personale. Gli infermieri ed i medici concordano che l’utilizzo di tecniche di ventilazione non invasiva o invasiva, qualora si presenti grave dispnea e sintomatologia riconducibile a insufficienza respiratoria acuta o edema polmonare acuto, siano un trattamento essenziale e non discutibile.

L’EGA, agli occhi dei sanitari, risulta un efficace metodo di inquadramento clinico in pazienti respiratori ma non troppo utile nella gestione extra-ospedaliera di essi. Circa l’ecografia toraco-polmonare, il suo utilizzo territoriale potrebbe essere giustificato poiché capace di individuare eventuali complicanze dell’infezione da SARS-CoV-2, secondo gli infermieri/medici intervistati, disposti a partecipare a corsi di formazione a riguardo. Secondo i volontari, la sanificazione del vano sanitario, le restrizioni circa l’utilizzo di strumentazione portatile e somministrazione ossigeno a bassi flussi risultano le maggiori criticità riscontrate nel prestare assistenza. Tutta questa situazione, infine, ha portato ad un maggiore carico di lavoro con conseguenze aumento di stress ed ansia.

Conclusioni

Nella gestione territoriale delle chiamate di soccorso al 118 è sorto dunque il problema di dover riadattare l’approccio al paziente respiratorio critico. Per gestire una sintomatologia respiratoria più severa in sicurezza attraverso l’utilizzo di CPAP, ventimask, aerosolterapia o intubazione oro- tracheale se necessario, abbiamo formulato delle ipotesi per poter riadattare e riutilizzare in sicurezza queste tecniche, garantendo qualità di assistenza e la maggiore sicurezza possibile per l’operatore che va a svolgere la procedura. Prima di iniziare qualsiasi manovra di ventilazione con rischio di diffusione droplet è consigliabile spostare il paziente nel vano sanitario dell’ambulanza, sigillare l’ambiente con all’interno solo il personale medico-infermieristico e poi successivamente iniziare la terapia. Non sarà permesso a nessun parente o volontario entrare, salvo richieste dirette dal personale sanitario.

Durante lo spostamento dal domicilio all’ambulanza far indossare al paziente una mascherina chirurgica: se necessario somministrare ossigeno a basso flusso con occhialini durante il tragitto. Posizionare sempre un filtro Hepa tra la maschera da Cpap/tubo OT e il circuito di ventilazione, quest’ultimo da smaltire assieme gli indumenti potenzialmente infetti. Potrebbe essere auspicabile l’utilizzo di un mezzo di soccorso avanzato (Infermieristico India), con barella a bio-contenimento, dedicato alla gestione di sintomatologia respiratoria severa in casi sospetti Covid-19. Il personale avrà così a disposizione un unico mezzo sia per il trasporto che per l’esecuzione di manovre di soccorso avanzate che l’infermiere in autonomia può effettuare secondo i protocolli aziendali; minore necessità di kit di protezione individuale, l’equipaggio potrebbe indossare lo stesso camice da inizio turno alla fine, salvo situazioni in cui è necessaria la sostituzione. Minore esposizione degli equipaggi di soccorso di base e di automedica al rischio di contagio, riducendo la necessità di sostituire un membro o un dipendente qualora risulti infettato.

Per l’inquadramento clinico del paziente con difficoltà respiratoria acuta o con possibili complicanze da infezione da Sars-CoV-2 è possibile utilizzare un ecografo portatile per effettuare una ecografia toracico-polmonare con tecnica Pocus. Anche una figura infermieristica, se ben formata e struttura sulla lettura dei quadri ecografici e sull’utilizzo della sonda, può individuare rapidamente ed efficacemente eventuali complicanze che affliggono il polmone come edema polmonare acuto (Epa). Tutto questo è stato riportato nel protocollo operativo creato ex-novo.

 

 

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